Туберкульоз шкіри – група захворювань шкіри з різними клінічними проявами, спричинених збудником туберкульозу – паличкою Коха.
Прояви захворювання залежать від віку хворого, стану імунної системи, ендокринної й нервової регуляції, наявності хронічних соматичних захворювань, стану шкірного покриву тощо.
Збудник туберкульозу шкіри (tuberculosis cutis) – туберкульозна паличка, частіше людського типу (Mycobacterium tuberculosis humanus), рідше – бичачого типу. Ураження шкіри розвивається, як правило, на тлі загальної туберкульозної інфекції в результаті проникнення мікобактерій у шкіру лімфогенним і гематогенним шляхами або per continuitatem з уражених органів та систем. Туберкульозу шкіри в дітей сприяють численні екзо- та ендогенні чинники: травми шкіри, порушення шкірного бар’єру, а також нейроендокринні розлади, порушення білкового, вітамінного, водно-сольового обмінів у шкірі дитини, судинні зміни, незадовільні санітарно-гігієнічні й побутові умови, неповноцінне харчування тощо.
Діагностика туберкульозу шкіри часто ускладнена у зв’язку з патоморфозом хвороби і розвитком її атипових форм. У наш час відбулися певні зміни в захворюваності, її структурі, перебігу і прогнозі різних форм туберкульозу шкіри. Якщо колись було загальновизнаним, що туберкульоз шкіри є, головним чином, хворобою дитячого віку, то нині почастішали випадки його розвитку в дорослих людей та осіб похилого віку.
Ще в 1912 р. Hoffman писав, що "шкіра є могилою для туберкульозних паличок". Проте в дитячому віці шкіра є більш уразливою, ніж у дорослих, вона потоншена, шари шкіри є недостатньо сформованими з підвищеною проникністю, зниженим імунним бар'єром та схильністю до алергічних реакцій, що сприяє розвитку чи застренню туберкульозної інфекції в шкірі. При цьому слід зазначити, що дитячі інфекційні захворювання, як наприклад, кір, кашлюк, грип та інші, можуть спровокувати загострення туберкульозного процесу в шкірі. Травми шкіри і слизових оболонок сприяють проникненню збудника туберкульозу в шкіру чи розвитку туберкульозного ураження шкіри за наявності внутрішньоорганної туберкульозної інфекції та специфічного алергічного стану організму дитини.
Через схильність до генералізованих реакцій, при туберкульозі шкіри у дітей переважають форми з вираженим ексудативним характером запалення. Найбільш важкі, дисеміновані прояви туберкульозу шкіри спостерігають у дітей перших років життя, а в дошкільнят та у школярів діагностують локалізовані форми з більш сприятливим перебігом.
Залежно від клінічних проявів, нині розрізняють наступні форми туберкульозу шкіри:
1. Первинне туберкульозне ураження шкіри (первинний туберкульозний комплекс).
2. Переважно локалізовані (обмежені) форми:
- люпоїдний туберкульоз, або туберкульозний вовчак;
- коліквативний туберкульоз, або скрофулодерма;
- виразковий туберкульоз,що виникає не тільки на шкірі,але й на слизових оболонках;
- бородавчастий, або верукозний туберкульоз;
3. Переважно дисеміновані форми:
- індуративний туберкульоз, або індуративна еритема Базена;
- папуло-некротичний туберкульоз;
- ліхеноїдний туберкульоз, або лишай золотушних;
- міліарний туберкульоз, або міліарний дисемінований вовчак обличчя.

Серед численних форм локалізованого та дисемінованого туберкульозу частіше за інших у дітей зустрічаються наступні форми туберкульозу шкіри:

Первинний туберкульоз шкіри виникає переважно у немовлят та дітей ясельного віку при травмуванні шкіри та попаданні в ушкоджену шкіру інфікованого матеріалу (харкотиння, слина). В місці травми з’являється червоно-коричневий ущільнений вузлик, який перетворюється у поверхневу виразку без гострозапальних явищ навколо. Діаметр виразки 1,5-2 см, дно вкрите гнійним виділенням, краї м’які, підриті, рідше – ущільнені. Через тиждень з’являється регіонарний лімфаденіт, який схильний до розпаду. Виразки загоюються рубцем. Диференціюють із твердим шанкром, епітеліомою.

Міліарна дисемінована форма туберкульозу шкіри обличчя розвивається зрідка, переважно в дітей на тлі загального міліарного туберкульозу. Первинний елемент – це міліарний горбок щільної консистенції застійно-червоного кольору з геморагічним компонентом, який вкривається виразками. У виділеннях із виразки можна виявити мікобактерії туберкульозу. Ця форма часто виникає на тлі анергії, тому специфічні шкірні реакції (Пірке, Манту) можуть бути негативними. Гістологічно в поверхневих шарах дерми виявляють типові гранульоми туберкулоїдної будови з некрозом у центрі. Диференційну діагностику проводять із саркоїдозом.

Гострий міліарний туберкульоз шкіри реєструють зрідка в ослаблених та погано доглянутих дітей раннього віку на тлі одночасного ураження мікобактеріями легень. Висипання виникають на тулубі та кінцівках. вони симетричні, поліморфні: плями, папули, пустули, геморагії червоно-синюватого кольору. Диференціюють із токсикодерміями, вторинним сифілісом, псоріазом.

Первинний афект на місці щеплення БЦЖ у дітей нагадує ураження шкіри при туберкульозному вовчаку, іноді в процес залучаються регіонарні лімфовузли.

Туберкульозний (звичайний, або вульгарний) вовчак виникає переважно в дитячому віці з виникнення горбка – люпоми. Переважно ураження зазнає шкіра обличчя (70%), особливо в ділянці носа, щік, біля рота, вушні раковини, шия, рідше – кінцівки та тулуб. Ця форма виникає гематогенним і/або лімфогенним шляхом. Туберкульозні горбики дещо виступають над поверхнею шкіри, або ж розташовані в товщі власне шкіри. Люпоми невеликі за діаметром (2-5 мм), жовтувато-червоного кольору, округлої форми, тістоподібної консистенції. У разі натиснення предметним склом (діаскопія) горбик набуває жовто-коричневого забарвлення – симптом "яблучного желе". У разі натиснення на поверхню горбика ґудзиковим металевим зондом утворюється ямка, що довго не зникає – симптом провалювання зонда Поспєлова. При сильнішому натисканні виникає кровотеча із-за травмування судин.


Гістологічно люпома проявляється туберкульозною гранульомою, яка має чіткі центральну та периферійну зони. В центральній зоні – казеозний некроз, мікобактерії туберкульозу, а також епітеліоїдні та велетенські клітини Лангханса. Периферійна зона представлена широким кільцем інфільтрату з лімфоїдних клітин і фібробластів. Горбики схильні до злиття. В центральній зоні вогнища вони розсмоктуються. Після їх зникнення спостерігають атрофічно змінену шкіру, що нагадує цигарковий папір, на поверхні якої можуть з’являтися нові люпоми. В низці випадків при плоскій формі вовчака частина горбиків некротизується з утворенням поверхневих виразок з нерівним фестончастим краєм і дрібнозернистим болючим дном.
Виділяють декілька форм туберкульозного вовчака:
Виразкова форма туберкульозного вовчака формується під дією несприятливих чинників, і характеризується утворенням поверхневих виразок з рівним, застійно-червоним дном, вкритим м’якими грануляціями, що легко кровоточать. Краї виразки нерівні, злегка підриті. Інфільтрат біля основи м’який, на місці виразки формуються атрофічні рубці.
У разі пухлинної форми туберкульозного вовчака діаметр горбиків може досягати 2,0-3,0 см і більше. Вони мають вигляд пухлиноподібних вузлів, з тенденцією до розпаду, утворюються деформації з руйнацією прилеглих тканин (хрящів, лімфатичних вузлів).
Найбільш важкою формою є туберкульозний вовчак слизових оболонок носа, ока, ротової порожнини, де утворюються червоно-жовті бляшки із зернистою поверхнею, що нагадують риб’ячу ікру. Перехід специфічного процесу на хрящі носа призводить до тяжкого спотворювання обличчя (мутиляції).
Також виділяють ексфоліативну форму туберкульозного вовчака, що характеризується зливними, дрібними, поверхнево розташованими елементами, вкритими білуватими лусочками, що щільно прилягають одна до одної, через що вони нагадують картину дискоїдного червоного вовчака. Дана форма розташовується на обличчі у вигляді метелика.
Виділяють псоріазоформний різновид туберкульозного вовчака, тобто рясне пластинчасте лущення, що маскує окремі люпоми та рубцеву атрофію. Особливо складно розпізнати туберкульозний вовчак при локалізації ураження на ділянках, типових для псоріазу, та при повільному прогресуванні процессу.
Діагностика туберкульозного вовчака ґрунтується:
*на виявленні люпом з характерними симптомами ("яблучне желе", "симптом зонда Поспєлова") у вигляді жовтувато-застійних тістоподібних горбиків і бляшок;
*повільний перебіг процесу з утворенням виразок і атрофічних рубців в ділянках типової локалізації;
*на результатах гістологічного дослідження;
*виявленні сенсибілізації до туберкуліну.
Коліквативний туберкульоз (скрофулодерма) виникає як результат гематогенного, лімфогенного поширення інфекції в ослаблених дітей раннього віку. В підшкірній жировій клітковині з’являються м’які, відмежовані від здорових тканин вузли розміром від 2,0 до 4-5 см, що мають тенденцію до злиття один з одним, з утворенням великих конгломератів. Шкіра над ними синюшно-червоного кольору, стоншується, вузли розплавляються з утворенням одного, або кількох отворів, з яких виділяється гній, змішаний зі шматочками тканинного розпаду. Виразки, що утворюються при скрофулодермі, неглибокі, з неправильними обрисами, м’якими краями, підритими. Близько розташовані одна до одної виразки сполучаються фістульними ходами, що відкриваються норицевими отворами. Загоєння відбувається повільно та нерівномірно. На одних ділянках виразки заміняються рубцями, а на інших – утворюються нові вузли. Далі формуються нерівні, місцями втягнені рубці, що подекуди піднімаються, а між ними – перемички і містки (симптом "ручки валізи"). Можливе утворення келоїдних рубців . Вогнища скрофулодерми частіше виникають в ділянках розташування лімфатичних вузлів на шиї, в підщелепній, надключичній і підключичній ділянках, у ділянці пахвових та кубітальних лімфатичних вузлів.
Гістологічно в центрі вогнища виявляють неспецифічний запальний процес з переважанням в інфільтраті нейтрофільних гранулоцитів, іноді з утворенням абсцесів. В глибоких шарах дерми, по периферії вогнища можливі типові туберкульозні гранульоми з вираженим некрозом в центрі та значною інфільтрацією навколо. Мікобактерії туберкульозу, звичайно, виявляють в поверхневих відділах.
Папулонекротичний туберкульоз виникає гематогенним шляхом. Улюблена локалізація – розгинальні поверхню кінцівок, сідниці, обличчя. Первинні елементи – це дрібні, симетрично розташовані синюшно-червоні вузлики з некротичним струпом в центрі, що залишають після себе "штамповані" рубчики. Для всіх форм туберкульозу характерний тривалий рецидивуючий перебіг.
Отже, туберкульоз шкіри – це міждисциплінарна проблема, яка потребує уваги як фтизіатрів, так і дерматологів, лікарів сімейної практики та педіатрів.

Профілактика туберкульозу шкіри у дітей – це цілий комплекс заходів: пропаганда здорового способу життя, дотримання раціонального харчування, організації правильного режиму навчання, праці та активного відпочинку. Розроблені і діють програми і заходи державного масштабу. Раціональне диспансерне спостереження, надання безкоштовного лікування як у стаціонарі, так і в амбулаторно – поліклінічній мережі, забезпечення санаторно-курортним лікуванням, пропаганда здорового способу життя тощо.


Гаєвська М. Ю., доцент, к. мед. м. кафедри дерматовенерології БДМУ

Андрійчук Т. Р., студентка медичного факультету №4 БДМУ 4 курсу 1 групи